Internkontroll i akvakulturnæringa

Dette kan målast etter følgjande kriterier:

• Korleis veit du som leiar at dei tilsette gjer slik som planlagt og bestemt?
• Korleis følgjer du opp at måla for verksemda blir nådd?
• Korleis sikrar du at verksemda oppdaterer drifta ved endringar i krava frå styresmaktene?

Leiinga må bruke ulike metodar for å få til dette. Avviksystem er ein metode. Rapportering ein annan. Målretta evaluering ein tredje. Internkontrollkrava byggjer på prinsippa i styringshjulet:

Systematisk arbeid er når de:

1. planlegg drifta 
2. gjer det som de har planlagt
3. regelmessig evaluerer om drifta fungerer som planlagt
4. endrar kurs og korrigerer drifta når det er behov for det

Styringssystemet tilpassar de til størrelsen på og risikoforholda i verksemda. Det er viktig at de skaper ein kultur med vekt på kontinuerlege framgang for fiskehelse og -velferd

Før og under produksjonen må verksemda arbeide for å identifisere risiko for svikt og lovbrot. Planar med konkrete tiltak for å redusere risiko er viktige. Allereie på planleggingsstadiet bør de vurdere kva som skal følgjast nærare opp, og korleis de skal gjennomføre evalueringa.

De må kontrollere og styre kjende risikoar. Den daglege drifta skal følgje opp den gode praksisen som de legg opp til i rutinar, prosedyrar og handlingsplanar.

For å få til ein levande internkontroll er det nødvendig med godt samarbeid og god kommunikasjon mellom dei ulike nivåa i verksemda. Informasjonsflyten må vere god. Når arbeidstakarane får bidra med sin eigen kompetanse for å utvikle gode rutinar, vil det vere motiverande for god og effektiv innsats. Det er avgjerande at de som handterer fisken, kjenner til kva rutinar og prosedyrar som gjeld for å oppnå best mogeleg produksjon. På områda med høgast risiko for regelverksbrot vil skriftleg informasjon og retningslinjer hjelpe dei tilsette til å sikre forsvarleg fiskevelferd.

Det er avgjerande at de har etablert trygge kommunikasjonslinjer mellom leiarnivåa og alle på merdkanten. Røktarane må vite kva for avvik og hendingar de skal rapportere til leiinga. På sentrale mål og område med risiko bør må leiinga spørje etter informasjon og evaluere drifta undervegs. Det er mange måtar de kan følgje opp og kontrollere drifta på, t.d.: 

• be om intern rapportering, til dømes frå merdkanten 
• gå gjennom innmelde avvik (svikt i drifta)
• gå gjennom informasjon henta frå medarbeidarar og personalmøter
• følgje opp tilsynsrapportar frå Mattilsynet

I tillegg må de evaluere heile drifta meir systematisk kvart år eller etter kvar produksjonssyklus. Ved å evaluere resultata finn de fram til kva som kan gjerast betre ved neste utsett av fisk.

Etter negative hendingar kan det vere behov for at de endrar praksis. Risikoreduserande tiltak som ikkje har tilstrekkeleg effekt, må endrast.

Når de har ein intern gjennomgang av oppdrettsproduksjonen etter ein produksjonssyklus, vil de kome fram til ei form for resultatanalyse. Basert på evalueringar kan det vere behov for nye risikoreduserande og førebyggande tiltak og nye målsetningar for oppdrettsproduksjonen. Dette leier over i neste runde med planlegging av den komande produksjonen i styringssirkelen.

Både matlova, dyrevelferdslova, akvakulturlova og forskriftene til desse stiller krav om nødvendig fagleg kompetanse. Akvakulturdriftsforskrifta § 6 stiller til dømes detaljkrav til formell utdanning for driftsansvarleg på akvakulturanlegg.

Internkontrollforskriftene våre stiller også krav som gjeld kompetanse, kunnskap og ferdigheiter. Men internkontrollforskriftene handlar meir om prosessane verksemda har for å sikre nødvendig kompetanse. Korleis vil du som leiar sikre at dine tilsette har nødvendige føresetnader – kompetanse, kunnskap og ferdigheiter – til å løyse oppgåvene dei har fått? Dersom de klarar å etablere eit system i verksemda som heile tida sikrar at oppgåvene blir løyst av tilsette med gode ferdigheiter og rett kompetanse, vil risikoen for svikt og lovbrot minke.

Gjennom styringssystemet skal de som leiarar sikre at det er nok arbeidskraft, at dei tilsette har formell kompetanse der det er nødvendig, at dei blir gitt relevant opplæring og at kunnskapen deira blir høveleg oppdatert med tida.

Kjennskap til interne rutinar og prosedyrar

Både IK-mat og IK-akva har krav om at dei tilsette blir oppdaterte på og heile tida er kjent med korleis IK-akva rettleiar 9 de har bestemt at dei skal løyse oppgåvene sine. Med andre ord må tilsette kjenne til relevante rutinar og prosedyrar som gjeld deira område og deira oppgåver.

Kjennskap til organisasjon og ansvar

At tilsette kjenner til eige ansvarsområde er sjølvsagt rimeleg å forvente. Leiarane må sikre at tilsette kjenner til organiseringa og/eller har lett tilgang på informasjon om dette. Alle tilsette må vite kven som har ansvar på deira arbeidsområde.

Kjennskap til viktige lovkrav

Eit av dei sentrale føremåla med internkontroll er at de skal arbeide systematisk med å etterleve krav i lover og forskrifter. Det bør derfor være mogleg for tilsette å finne fram til relevante krav i regelverket på deira område, og dei må kjenne til innhaldet i dei viktigaste krava.

Konkrete tiltak for å heve kompetansen og utvikle organisasjonskulturen i riktig retning kan likevel være avgjerande for å lukkast. Dei aller fleste verksemder har behov for opplæringstiltak. Opplæring skal bidra til å:

• heve kompetanse- og kunnskapsnivået 
• bevisstgjere og auke aktsamheit 
• utvikle ferdigheiter og erfaring 
• bygge kultur

Kompetanse og kunnskap

Systematisk opplæring skal mellom anna sikre at dei tilsette har tilstrekkeleg kompetanse og kunnskap for å kunne utføre sine arbeidsoppgåver på ein god måte. Behova for opplæring vil variere alt etter arbeidsoppgåver og rolle i organisasjonen. Noko kunnskap skal den enkelte ha under huda, medan det for andre oppgåver held å kunne slå opp ved behov.

Aktsemd

Aktsemd vert styrka når du veit kvifor rutinane er som dei er. Når ein ikkje kan ta snarvegen for å løyse ei oppgåve, er det alltid nyttig å kjenne føremålet med å utføre arbeidsoperasjonen ved å gå den «tunge» vegen. Å få dei tilsette til å forstå og bevisstgjere dei på føremål, risiko, konsekvensar, vil kunne vere avgjerande for å få ønska handlemåtar. Det gjer også at dei tilsette blir meir bevisste på eiga rolle i organisasjonen.

Ferdigheit og erfaring

Når tilsette har fått kunnskap om kva dei skal gjere og kvifor dei gjer det, er tida komen for å setje det ut i livet, å praktisere det i kvardagen. Det er desse konkrete handlingane som gir resultata og som heile verksemda er avhengig av. Gode ferdigheiter heng ofte saman med trygge tilsette. Den som er trygg på eigne ferdigheiter har praktisert og fått erfaring. I mange høve er det også viktig å trene på den praktiske utføringa.

Her brukar vi rutine om handlingar som er etablert som ordinær praksis utan at dette er nedfelt skriftleg nokon stad. Altså rett og slett ein vanleg måte å handle på. Prosedyre brukar vi på handlingar som skal skje i ein bestemt situasjon, som er omtala skriftleg og relativt detaljert og utgjer ein del av verksemda sitt dokumenterte internkontrollsystem. Begge delar inngår i styringssystemet til verksemda, men prosedyrane er altså formaliserte og dokumenterte. Vi skal kome litt nærmare inn på behovet for dokumenterte prosedyrar.

Det er leiinga som til sjuande og sist avgjer korleis de ønskjer å styre verksemda, også korleis rutinar og prosedyrar i verksemda skal vere. Det er ikkje til hinder for å delegere oppgåver knytt til dette. Dei handlingsmønstera som rutinar og prosedyrar skapar, kan vi sjå på som eit tannhjulsystem som får verksemda til å fungere. Då gjeld det for leiarane å smøre systemet godt og unngå rusk i maskineriet. Det kan vere at ulike leiarar har ansvar for å utvikle systemet innanfor sitt område. At ansvaret ligg på leiarane i verksemdene betyr sjølvsagt ikkje at andre tilsette ikkje kan ta initiativ til eller kome med forslag om forbetringar i styringssystemet

I oppdrettsbransjen finn vi alt frå små familiebedrifter med ei handfull tilsette til dei aller største aktørane i verda med omsetning på 10-talls milliardar kroner. Styringsutfordringane er svært ulike i desse selskapa.

Styringa i familiebedrifta kan i praksis skje ved middagsbordet medan tilsette i dei største selskapa kanskje aldri har møtt den øvste leiinga si. Det er atskilleg meir krevjande å nå ut med styringsbodskap i eit stort selskap enn i eit lite.

Ansvarsforholda er også organisert på ulike vis. Internkontrollen i desse verksemdene må tilpassast etter type drift, risiko og størrelse. Der den vesle verksemda klarer seg med ein godt gjennomtenkt rutine, kan det vere behov for fleire skriftlege prosedyrar i det store børsnoterte selskapet.

Ein av fordelane med rutinar er at de ikkje treng å fylle opp prosedyrane med enkle oppgåver som mange opplever som heilt innlysande. Det vil elles lett føre til undergraving av internkontrollsystemet. Det er ikkje nødvendig at det står i ein skriftleg prosedyre at de skal telje lus kvar veke og rapportere tala til Mattilsynet. Slike handlingar blir normalt ein del av «den daglege donten». Det følgjer dessutan ganske klart av luseregelverket som bransjen kjenner godt. Nytilsette glir fort inn dette systemet og risikoen for svikt er gjerne liten. Rutinar er relativt enkle, uformelle og gir eit visst handlingsrom. Ulempa kan vere at dei ikkje alltid blir forstått på same vis og at dei kjennest uforpliktande. I det vesle selskapet går dette gjerne fint, det er ofte same personane som tar hand om oppgåvene dag etter dag. Til dømes vil den som rapporterer lusetala gjere det regelmessig og etter eit fast mønster som er praktisk. Det avgjerande er at rutinen fungerer.

Men korleis skjer luserapporteringa i dei store verksemdene med mange lokalitetar og mange ansvarlege? Er det der behov for eit felles handlingsmønster som er skriftleg formulert i ein prosedyre? Svaret er nokre gongar ja, men ikkje alltid. I nokon samanhengar er det veldig viktig at ei handling blir utført på ein heilt bestemt måte, kanskje fordi det er knytt risiko til alternative handlingsmåtar. Skriftlege prosedyrar kan vere avgjerande for å nå måla dykkar. Eit slikt mål kan vere å sikre at drifta er i tråd med regelverket. Men prosedyrar kan også nyttast for å nå eigne interne mål.

Det er fleire fordelar med prosedyrar. Veldig ofte er sjølve utviklinga av ein prosedyre ein konstruktiv prosess sidan det kan dukke opp spørsmål som de ikkje har tenkt grundig gjennom frå før. Når de først har laga prosedyren, kan det redusere ulik forståing av kompliserte problemstillingar og meir tilfeldig handtering av fisken. Prosedyren gir også nytilsette eller den prosedyren er mynta på høve til å lese seg opp på enkelt vis når dei har behov for det. Prosedyrane kan med fordel også nyttast i opplæringssamanheng. Ulempa med skriftlege prosedyrar er at det kan bli (for) mange av dei, og då aukar faren for at systemet blir uoversiktleg og lite brukarvenleg.

Tilsvarande formulering står også i forskrifta om IK-MAT § 4 og i andre internkontrollforskrifter.

Begge forskriftene på sjømatområdet krev at det på visse område av drifta må finnast skriftlege prosedyrar. Dette kan likevel ikkje tolkast slik at ei kvar handling som blir utført eller som er lovregulert på desse områda, skal dokumenterast i ein prosedyre. Eit slikt omfang av prosedyrar ville ikkje ha vore råd å handtere i praksis. Poenget er å lage skriftlege prosedyrar for å sikre at drifta skjer i tråd med regelverket på sentrale områder med risiko for svikt. Då er det viktig for å oppnå rett praksis at viktige krav i regelverket, som ikkje alltid er like tydelege eller detaljerte, blir konkretisert. Korleis skal de sikre god og forsvarleg fiskevelferd ved avlusing eller anna handtering av fisken? Kva er dei viktigaste tiltaka som sikrar at verksemdene driv smittemessig eller miljømessig forsvarleg? Korleis sikrar de at legemiddel- eller annan kjemikaliebruk ikkje går utover mattryggleik? Løysingane kan variere frå verksemd til verksemd, og derfor legg internkontrollforskriftene opp til fleksibilitet for styringssystema.

Skriftlege prosedyrar kan som nemnd ha mange gode sider ved seg. Utgangspunktet bør vere at prosedyrar hovudsakleg blir brukt for dei delar av drifta der det er stor risiko for feil. Ein slik risiko kan vere identifisert gjennom risikovurderingar eller erfart etter avvikshandtering. De skal ha størst fokus på dei utfordringane som gjeld hovudproduksjonen. Ei oppdrettsverksemd vil ha kjent risiko IK-akva rettleiar 12 med lakselus, rømming og annan miljøpåverknad, sjukdomssmitte, høg dødelegheit og dårleg velferd. Det aller viktigaste kravet som ligg på matprodusentane i alle ledd er likevel mattryggleik. Alle desse utfordringane i ein produksjon bør derfor vere godt dekka i den skriftlege delen av styringssystema dykkar. Det må kome fram korleis de har vurdert risiko og kva for handlingsmønster leiinga forventar av dei tilsette for å førebygge at risiko på disse områda slår ut. Utfordringane skal analyserast grundig slik at risiko og årsakssamanhengar blir identifisert. Saman med dei ulike førebyggande og avbøtande tiltaka må dette kunne finnast att i internkontrollsystemet.

Et fungerande internkontrollsystem er levande og i stadig utvikling. Det er derfor svært lite formålstenleg å kjøpe eit fiks ferdig system. Erfaringane de har, er med og avgjere om det er fornuftig å utvikle prosedyrar som ledd i styringa. Utforming av skriftlege prosedyrar er særleg aktuelt på dei områda der svikt har skjedd tidlegare.

• Skriftlege prosedyrar og anna dokumentasjon kan lett bli forelda. Det er fornuftig å innføre eit system for oppdatering, til dømes ein årleg gjennomgang. Det er ein klassisk måte til å undergrave eige styringssystem ved å la prosedyrar og handlingsplanar «rotne på rot». Datering kan vere til god hjelp. 
• Leiarane i verksemda må sikre at det er samsvar mellom praksis og etablerte prosedyrar. Manglande oppfølging frå leiinga aukar risikoen for at det skjer feil. Svikten kan kome av at arbeidet ikkje blir utført slik det er lagt opp til. Men det kan også skje at ein prosedyre som er forelda, faktisk blir brukt.
• Ein annan klassisk svikt er manglande ansvarsavklaring. Det må gå fram av prosedyrane kven som har det overordna ansvaret for arbeidsprosessen og kven som har ansvaret for å gjennomføre oppgåvene i tråd med prosedyrane. 
• I enkelte samanhengar vil utydeleg styring vere utfordringa. Det kan vere at prosedyren ikkje forklarar formålet på ein god måte eller at det ikkje er klart kva som eigentleg skal gjerast. Nokre prosedyrar peiker berre på ei problemstilling og seier at dette må i så fall vurderast. Problemet kan vere at verksemda har mista kontrollen over lakselus og «løysinga» er at tiltak må vurderast saman med fiskehelsetenesta eller lokalitetsansvarleg. Ein slik prosedyre vil som regel vere bortimot verdilaus. Har ein mista kontrollen med lakselus, kan det vere meir aktuelt å omtale konkret kva som skal til for at verksemda skal tømme anlegget for fisk.
• Det er som regel klokt å la dei tilsette få bidra i utviklinga av dei prosedyrane der innhaldet gjeld deira eigne arbeidsoperasjonar, om ikkje anna at dei får høve til å kome med innspel til innhaldet. Det er viktig å nytte kompetansen i verksemda og bruke den rett, både realkompetanse og formell kompetanse kan ha verdi.
• Dei skriftlege prosedyrane og internkontrollsystemet generelt må lagast med formålet om å bli ein betre organisasjon, ikkje for å tekkast styresmaktene. Det er avgjerande å etablere ein forbetringskultur.

Funksjonskrava i regelverket kan vere lite detaljerte og vanskelege å styre etter. De er då avhengige av å bryte ned krava i meir "operasjonelle" målsettingar med tilhøyrande tiltak. Eit døme kan vere kravet til forsvarleg fiskevelferd. Ein måte å setje seg eit konkret mål her kan være å definere ein verdi for akseptabel dødelegheit. Målet kan vere til dømes 5 % per produksjonssyklus. Det er avgjerande at måla er konkrete for å få til ei god evaluering. Med utgangspunkt i målsettingane, må de arbeide med tiltak for å nå måla. Det kan vere førebyggande tiltak eller avbøtande tiltak.

Slike overordna målsettingar må brytast ned og konkretiserast om det skal vere mogleg å styre etter dei og evaluere måloppnåinga. Korleis vil de konkretisere målsettinga om at tilveksten skal vere god? Eller at dødelegheita skal vere låg?

Parametrar som gir eit mål på mengde (prosentdel) fisk som ikkje er i god form kan fungere som indikatorar på fiskehelse og fiskevelferd, til dømes:

• Dødelegheit som følgje av sjukdom og påkjenning ikkje skal overskride ein viss verdi
• Velferdsindikatorar systematisert i SWIM systemet
• Tal på fisk med kronisk avmagring pga. smittsam og ikkje smittsam sjukdom.
• Tal på taparfisk som følgje av dårleg settefisk (lite smoltifisert, svak og liten smolt, vaksineskader osv.)
• Tal på fisk med sår, derformitetar eller andre helse- og velferdsproblem.
• Fôrfaktor per tidsintervall som indikator for tilvekst (månad, halvår, år)

Dette er faktorar som konkretiserer fiskevelferd og fiskehelse og samstundes kan evaluerast. Fleire av dei nemnde indikatorane som er vanleg å bruke i den økonomiske styringa, er også eigna indikatorar for verksemdene si styring og forbetring av arbeidet med fiskehelse og fiskevelferd. Tap og fôrfaktor er døme på det

Det kan vere nødvendig at måla er periodisert for ulike livsfasar og på fiskegruppenivå for at dei skal vere evaluerbare og dermed fungere i styringssirkelen. Det er særleg aktuelt å utvikle gode mål på dei områda verksemda har størst utfordringar med helse og velferd for fisken.

Målretta registreringar kan vere nyttige for å få til gode evalueringar. Det vil vere eit godt grunnlag for korrigerande tiltak, slik styringssirkelen legg opp til.

Oppdrettsdrifta bør evaluerast gjennom heile produksjonssyklusen. Etter ei kvar mindre eller større evaluering kan det vere behov for korrigerande tiltak. Viss det er teikn på at forholda for fisken er dårlege, er det behov for snarleg gjennomgang av drifta. Delevalueringar og avvikshandtering gjennomført i driftsfasa bør også inngå i sluttevalueringa av ein produksjonssyklus.

Når ein produksjonssyklus er avslutta, er det nødvendig med ein total gjennomgang av fiskehelse og fiskevelferd for å kome fram til ei meir overordna resultatanalyse. Gjennomgangen av ein driftssyklus vil vise om drifta ved ein lokalitet har lukkast med omsyn til fiskehelse og fiskevelferd. Basert på ei endeleg evaluering av produksjonssyklusen skal de kome fram til relevante korrigerande tiltak som må kome med i planane for komande utsett av fisk.

Ansvaret for å avdekke svikt er ikkje avgrensa til enkeltståande hendingar og avvik, men er ei generell plikt for å følgje opp resultata.

Desse prosessane er å

• identifisere risiko (blir også kalla farekartlegging)
• kartlegge årsak(er) og kor sannsynlege dei er
• identifisere konsekvensar
• vurdere kor alvorleg konsekvensane er

Basert på dette grunnlaget har de identifisert og vurdert kor stor og alvorleg risikoane er.

Det gjeld derfor å identifisere dei riskoane som er relevante for verksemda dykkar.

Svært ofte er det kjende risikoar ved ein type produksjon som de må ta omsyn til sjølv om de ikkje har opplevd noka hending rundt dette enno. Det kan til dømes vere å førebygge ein sjukdom på fisk i oppdrettsanlegget, lusepåslag eller ulike velferdspåkjenningar for fisken.

Det er ikkje god praksis å vente med å vurdere risiko og handtere slike situasjonar til etter at ein har hatt uhell og fått negative erfaringar. Oppdrettsverksemder skal identifisere dei relevante og reelle risikoane for det geografiske området (tal på anlegg omkring, avstandsforhold, vêr, vind og miljøforholda elles), type anlegg (stamfisk, settefisk, matfisk) osv. Risikovurderinga må vere gjeldande og praktisk for anlegget, slik at det ikkje blir ei heilt teoretisk tilnærming.

Skjematisk framstilling av risiko:

Som ledd i risikovurderinga ser de på kor sannsynleg det er at bestemte årsaker utløyser ein risiko for oppdrettsdrifta, samtidig som de vurderer mogelege konsekvensar av dette. Det er vanleg å gjere ei slik vurdering skjematisk med følgjande matrise:

Raud indikerer at risikoen vert vurdert å vere stor. Her må det settast inn tiltak. Òg på gult område bør tiltak vurderast. Ved grøn vert det vurdert om risikoen er til å leve med.

Desse er:

• førebygge årsakene
• gjennomføre kontrolltiltak for å sjekke om risikoen likevel slår ut
• førebygge konsekvensane av risikoen

Barrierar kan byggjast både for å førebygge årsakene til risiko og for å redusere konsekvensane dersom risikoen likevel slår ut. De må systematisk gjere vurderingar slik figuren illustrerer:

Nokre gonger vil de på bakgrunn av årsaksanalysen setje inn eitt eller fleire førebyggande tiltak mot enkelte årsaker. Det kan vere tilfelle der de konkluderer med at det er lite sannsynleg at til dømes årsak 3 gjer seg gjeldande, og at det derfor ikkje er rimeleg å sette inn tiltak mot dette. Vi har altså akseptert at dette er ein risiko, men at risikoen er liten. Dette blir ei konkret vurdering de må gjere i det enkelte tilfellet.

Eit døme på risiko kan vere dårleg fiskevelferd ved avlusing. Årsak 1 kan vere oksygensvikt under avlusing, og konsekvens 1 kan vere høg dødelegheit. Då er det viktig å stille desse spørsmåla:

• Korleis vi kan unngå oksygensvikt ved hjelp av førebyggande tiltak?
• Kan vi kontrollere oksygensvikten om han oppstår? Korleis?
• Korleis kan vi unngå dødelegheit som konsekvens dersom oksygensvikten oppstår?

Dei førebyggande og konsekvenshindrande tiltaka som vi kjem fram til, må implementerast i drifta, i form av anten rutinar eller prosedyrar som skal følgjast ved bestemte arbeidsoperasjonar. Så lenge tiltaka blir følgde opp, reduserer de risikoen for dårleg velferd ved oksygensvikt.

Ei slik vurdering kan utløyse litt ulike former for tiltak. For det første er det nærliggande å sjå på eigne rutinar og prosedyrar. Ofte vil de kunne førebygge årsaker ved å betre eigne driftsrutinar. Til dømes vil betre hygienerutinar førebygge sjukdom og luseførebyggande tiltak vil kunne redusere lusepåslag. Eller det kan vere aktuelt å ha kontrollrutinar som sikrar rette føresetnader før avlusing for å hindre dårleg velferd.

De kan med fordel også ha eigne planar som verkar på lengre sikt enn dei meir kortsiktige tiltaka i rutinar og prosedyrar. Til dømes fiskehelseplan og fiskevelferdsplan som mellom anna har fokus på systematiske og målretta tiltak for å få ned dødelegheit i anlegga. Det er naturleg å sjå handlingsplanar i samanheng med andre driftsrutinar som har førebyggande karakter. Ei anna form for tiltak er å utforme handlingsplanar i samarbeid med andre verksemder. Det er eit krav i luseforskrifta at oppdrettarar koordinerer innsatsen sin mot lakselus.

HACCP står for Hazard Analysis Critical Control Point (risikoanalyse og kritiske kontrollpunkt). Ved hjelp av HACCP blir risiko identifisert, handtert og eliminert i produksjonsprosessen på ein eigna måte.

Sjølv om det ikkje er noko krav om HACCP-system i primærproduksjonen, til dømes hos oppdrettaren, kan det vere fornuftig å innføre liknande system for å avdekke svikt i produksjonen. Om de brukar ei tidslinje eller eit flytskjema, som viser ulike faser i produksjonen, kan det vere ein eigna måte for å finne ut kor det er behov for kontrollpunkt. Eit døme kan vere risiko for at fisk inneheld legemiddelrestar. Eit oppdrettsanlegg skal ha kontroll på tilbakehaldstider etter medisinering av oppdrettsfisk for å sikre at fisken ikkje inneheld ulovlege restverdiar av legemiddel. Her kan de med fordel etablere kontrollrutinar som sikrar mot svikt, sjølv om de har etablert gode rutinar å unngå slaktefisk med legemiddelrestar. Eit siste kontrollpunkt kan de ha rett før fisk blir sendt til slakteriet.

Den blå ringen for kontroll, i figuren i 5.6, viser at de vil følgje aktivt med på risiko undervegs i produksjonen. Dersom kontrolltiltaka avdekker dårleg velferd med fare for alvorlege konsekvensar, vil dei barrierane som er etablerte for å hindre eller redusere konsekvensane, kunne bli utløyste. Til dømes kan det vere at lusebehandlinga må avsluttast og at andre tiltak blir sette i verk for å førebygge dødelegheit

Vi kan bruke dømet med oksygensvikt og dårleg velferd under avlusing der ein av konsekvensane kan vere auka dødelegheit. Kontrollerer vi denne risikoen ved å følgje med på oksygennivåa, vil det vere aktuelt å setje i verk planlagde førebyggande tiltak om risikoen slår ut. Det kan vere at behandlinga skal avsluttast, eller det kan vere mogeleg med auka oksygenering. Når vi har gjort denne risikovurderinga og funne eigna tiltak, kan dette styrke beredskapsarbeidet med nye rutinar og prosedyrar.

Regelverk blir endra frå tid til annan, og derfor må internkontrollsystemet oppdaterast i tråd med slike endringar. Systematisk gjennomgang med jamne mellomrom vil fange opp eventuelle avvik.

Leiinga må skaffe seg informasjon om kva som fungerer godt og kva som kan gjerast betre. Informasjon kan til dømes hentast frå

• munnleg eller skriftleg rapportering
• faste møtepunkt til å gjennomgå enkelte område
• interne revisjonar for eigenkontroll
• eksterne revisjonar/tilsyn frå styresmakter og andre (sertifiseringsorgan osv.)
• avvikssystem
• rapportar på mål og resultat

Det er ikkje alltid detaljerte krav til løysingar i regelverket, og då er det gjerne eit visst eit handlingsrom som opnar for ulike måtar å handtere ting på. Sjølv om praksis i verksemda er innanfor rammene i regelverket, kan de ha kome fram til andre og betre metodar. Då er det viktig at styringssystemet blir oppdatert og speglar den praksisen de faktisk har. Elles står ein i fare for at ting blir gjort på ulikt vis eller at tilsette blir villeia av styringssystemet.

På denne måten synleggjer de òg rutinar for å evaluere og korrigere. Samstundes blir det lettare å halde oversikt over kva som er eldre prosedyrar som bør gjennomgåast på nytt.

Ingen er feilfrie og feil kan skje sjølv med god planlegging og førebygging mot at feil eller uhell skal skje. Poenget er at det er unødvendig å gjere same feil om igjen og om igjen.

Eit avvikssystem bør utviklast slik at det blir eit praktisk verktøy for dei tilsette i verksemda. Det skal vere enkelt å melde avvik og rettinga bør vere så effektiv og lite byråkratisk som mogeleg. Læring av eigne og andre sine feil bidrar til å bygge opp ein forbetringskultur i organisasjonen. Det kan vere viktig å identifisere haldningar og system som undergrev ei god avvikshandtering.

I større verksemder med fleire, liknande produksjonseiningar, slik som oppdrettsselskap, vil det også vere overføringsverdi i læringa. Korleis kan feil gjort på lokalitet A leie til forbetring på lokalitet B? Eit avvikssystem bør ta høgde for å spreie læringa og endra praksis utover i eigen organisasjon.

Korleis skal slike hendingar følgjast opp?

Eit godt avvikssystem bør sikre at dei omdiskuterte problemstillingane blir møtt med relevant kompetanse. Nokre gonger er han/ho som har meldt avviket den beste til å vurdere kva tiltak som er mest aktuelle. Det vil derfor vere fornuftig å lage eit system der det samtidig med avviksmeldinga blir bedt om forslag til tiltak frå den som melder avviket.

Det kan vere fornuftig å gjere ei risikovurdering når det først blir meldt inn eit avvik. Veldig ofte er det fleire årsaker til ein svikt. Utstyr som blir øydelagt vil kunne skuldast ein irregulær feil i materialet. Men det kan også vere at kontrollrutinane ikkje ble følgd og at kontrollrutinane ikkje er gode nok. Kanskje har opplæringa i verksemda vore for dårleg? Det gjeld å identifisere desse årsakene og finne tiltak som både kontrollerer risikoen på ein god måte, men også tiltak som kan avhjelpe om risikoen likevel slår ut på nytt.

Det viktigaste er at alle avvik blir vurdert på ein skikkelig måte! Det er ikkje noko krav om at alle avvik alltid skal ha korrigerande tiltak. I nokre tilfelle vil konklusjonen vere at avviket er så tilfeldig eller risikoen så liten at det ikkje er grunn til å innføre tiltak. Slike konklusjonar bør vere godt grunngitt.

Dersom det er sett i verk tiltak etter ei avviksmelding er det klokt å følgje dette opp med evaluering. Var tiltaka gode nok? Er det bruk for ytterlegare tiltak? Eller fungerte dei etter intensjonen? Det kan også vere grunn til å fjerne tiltak som ikkje hadde forventa effekt.

Mange avvikssystem fungerer dårleg fordi mange feil ikkje blir meldt. Det kan vere fleire grunnar til dette og verksemdene bør hindre at ein slik ukultur undergrev avvikssystemet.

De bør vere tydelege på kva de ønskjer å få meldt i avvikssystemet og kva som eventuelt bør handterast på annan måte. Ein definisjon av avvik kan hjelpe. Skal det berre gjelde brot på regelverket, eller kan det vere noko å lære av nesten-uhell eller andre uønskte hendingar?

Dersom avvikssystemet er tungvint, kan det føre til at folk sluttar å melde inn avvika. Leiinga må sikre at dei tilsette forstår verdien av ei avviksmelding.

Ein annan viktig grunn til at feil ikkje blir meldt er at den som burde melde feilen inn i avviksystemet ikkje tør eller vil gjere det p.g.a. frykt for stempel som «syndebukk». Problemet er at feilen blei gjort, ikkje nødvendigvis kven som gjorde den! Lokale leiarar kan også vere eit hinder, dei vil ikkje ha slike "skamplettar" ved lokaliteten sin. Vi kan omtale dette som ein utrygg kultur som hindrar at feil blir meldt. Ei kvar seriøs verksemd bør arbeide aktivt med å sikre at arbeidstakarane er trygge nok til å melde inn alle aktuelle avvik. Det kan vere fornuftig å gi stimulerande tilbakemeldingar til dei tilsette som melder avvik. Det kan også vurderast om det kan brukast anonyme meldingar.

Skal verksemda få til eit godt avvikssystem, er det avgjerande at det blir bygd ein god kultur for dette. Dersom leiinga aldri etterlyser avvik eller ikkje følgjer opp avvik, vil verksemda mislukkast med å utvikle ein forbetringskultur. Tilsette som aldri får ei tilbakemelding etter å ha meldt inn avvik, vil fort slutte med dette. Dei vil naturleg resonnere at dette ikkje fungerer. Det er avgjerande at tilbakemelding blir gitt i rimeleg tid, både om at avviksmelding er mottatt og seinare kva som eventuelt blir gjort for å rette opp forholdet.

Det inneber at de skal

• unngå at fisken får tilført smitte
• unngå at smittsam sjukdom utviklar seg 
• unngå å spreie smittsam sjukdom

Ved å gjennomføre systematiske styringstiltak vil de kunne etablere barrierar for å hindre smittsam sjukdom. Kvart av punkta ovanfor bør risikovurderast med etablering av førebyggjande tiltak. Tiltak kan til dømes vere kontroll med rognproduksjon og smolt, helsekontroll, sikre robust fisk med god helse, hygieniske tiltak, unngå flytting av fisk og utslakting. Dersom de trass i slike tiltak likevel får sjukdom, er det nødvendig å analysere årsakssamanhengane og korrigere med nye førebyggande tiltak.

Kva mål de kjem fram til, kan vere avhengig av tidligare erfaringar på lokaliteten og sjukdomssituasjonen i området. Sjukdomsutbrot og høg dødelegheit kan vere ei følgje av feil eller uforsvarleg drift. Det er rimeleg å forvente konkrete mål om å unngå sjukdomsutbrot og redusere dødelegheit med tilhøyrande planar og tiltak.

Måla kan med fordel vere periodisert for ulike livsfasar og på fiskegruppenivå slik at dei blir evaluerbare og dermed fungerer i styringssirkelen. Mykje av variasjonen i sluttresultatet for ein matfisklokalitet er avhengig av smoltkvaliteten. Miljøet og drifta ved settefiskanlegget har mykje å seie for framtidig helse og velferd for fisken. Evaluering av produksjonen bør gjerast på fiskegruppenivå for å identifisere årsaker til sjuk eller svak fisk.

Fiskesjukdommar smittar på ulik måte og krev ulike smitteførebyggande tiltak. Måla må derfor konkretiserast på kvar enkelt sjukdom. Døme på mål kan vere å unngå ILA-utbrot eller PD. Desse to sjukdomane har ulikt potensiale for smittespreiing, og det kan vere grunn til ulik handtering og særeigne tiltak.

Etter ein produksjonssyklus der fisken har hatt smittsam sjukdom, vil helserapportane vere eit godt grunnlag for å forstå ulike årsaksfaktorar for sjukdom, inkludert smittesporing. God utgreiing av helsesituasjonen er eit nødvendig grunnlag for ei reell evaluering av status for fiskehelse. Målet må vere å sikre forsvarleg fiskehelse og fiskevelferd ved komande utsett av fisk.

Sidan sjukdomsutbrot er avgjerande helsetilstanden, er det viktig å vurdere risiko og ha konkrete mål for dei aktuelle sjukdomane i området. Då kjem de fram til kva for sjukdomar som mest sannsynleg vil kunne ramme fisken. Det er særleg ved høg risiko det er behov for gode førebyggande rutinar og tiltak for å avdekke og handtere sjukdomsutbrot. Risiko for sjukdom er mellom anna avhengig av om oppdrettsanlegga ligg i eit oppdrettsintensivt område, om det er slakteri i nærområdet, om det er plassert i nærleiken av ei brønnbåtlei og så bortetter.

Ein slik plan kan innehalde samla informasjon om risiko, vurderingar, styrande tiltak og mål for å styrke arbeidet med god fiskehelse. Risikomatrisa blir ofte nytta som den einaste dokumentasjonen for vurderinga av tiltak på fiskehelseområdet. Ei slik skjematisk framstilling gir lite rom for samla planlegging av tiltak fram i tid. Rubrikkane gjer at innhaldet blir oppstykka og det kan vere vanskeleg å få tak på dei store linjene. Ei risikomatrise er nyttig, men isolert sett ikkje eigna som planverktøy.

Det er fleire fordeler med handlingsplanar. Det førebyggande helsearbeidet blir vektlagt og meir systematisk. Det gir også styringssignal til tilsette og kan bidra til å skape gode haldningar og kultur i selskapet.

På eit eller anna tidspunkt vil dei velferdsmessige påkjenningane vere så store at dei uansett ikkje er akseptable. Kva vil de gjere i ein slik situasjon? For å kunne ta gode avgjerder ved slike problemstillingar treng de rett kompetanse. I eksempelet over må fiskehelsepersonell involverast, då dei har særleg gode føresetnader til å vurdere fisken sin status og evne til å tole påkjenningane.

Kva for velferdsmessige påkjenningar er aktuelle?

Basert farekartlegging og risikovurdering vil de kome fram til kva velferdsmessige påkjenningar fisken er særleg utsett for. Etter slike prosessar vil det vere lettare å førebygge svikt ved at de har kome fram til relevante tiltak som reduserer risikoen. Kva som er utfordringane vil variere mellom diverse typar drift og miljøforholda der anlegget er plassert. Risikoane er ulike om det gjeld sjøanlegg eller landanlegg, om anlegget ligg i ein fjord eller vêrutsett til ved kysten, nord eller sør i landet, i oppdrettsintensivt område og særleg der det er problem med høge lusenivå og resistens i sjøområdet.

Å ha ei målesetting om «god fiskevelferd» er berre egna som eit overordna mål. De må konkretisere dette for å finne meir praktiske og evaluerbare målsettingar. Kva tyder god fiskevelferd for dykk? Kva vil de oppnå med dette arbeidet?

Det er vanskeleg å vite på førehand kva som er tilstrekkelege planar og tiltak for å nå måla om god fiskevelferd. Det er derfor viktig at ein slik plan er dynamisk og heile tida blir tilpassa dei utfordringane de har og ser føre dykk.

Helse og velferds-CV for fisken

Hardføre fiskepopulasjonar med god velferdsstatus toler påkjenningar som sjukdom eller fysisk handtering betre enn svekka fisk. God smoltkvalitet gjer fisken robust for sjøfasa. Men også vidare bra stell, forsvarleg handtering og gode miljøforhold vil medverke til at fisken er meir hardfør gjennom heile produksjonssyklusen. Grundig helsekontroll, som blir samla i ein helse og velferds-cv (anamnese) for fisken, er tenleg for at fagfolka skal kunne vurdere om fisken er «sterk» nok til å gjennomgå ei hardhendt fysisk handtering. Helsetilstanden og behandlingshistorikken til fisken kan vere heilt avgjerande for om han toler til dømes ei avlusing.

Velferdsindikatorar

Havforskingsinstituttet har utvikla eit hjelpemiddel (SWIM – Salmon Welfare Index Model) til bruk for å overvake fisken sin velferdsstatus. Ulike indikatorar for velferd blir målt og ei samla vurdering av desse gir fisken score for velferd. Veterinærinstituttet og Nofima arbeider også med standardisert metode for å måle fiskevelferd. Denne blir kalla Fish Well. Også andre fag-/vitskaplege miljø kan utvikla liknande verktøy eller ny kunnskap som kan medverke til forbetring av oppdrettsdrifta. Systematisk bruk av slike «verktøy» for kontroll med velferdsstatus vil vere nyttig for å sikre forsvarleg fiskevelferd. Det er rimeleg å forvente at ny kunnskap og nye metodar blir teke i bruk, og de har eit ansvar for å halde dykk oppdatert på desse.

Dødelegheit

Kor mykje av fisken som overlever fram til slakt er ofte nytta som eit mål på om fisken har hatt god velferd. Undersøkingar over fleire år har vist at det særleg er tre hovudårsaker til at fisk ikkje overlever. Det er dårleg kvalitet på settefisk, sjukdom og handtering av fisken. Desse erfaringane tilseier at de kan arbeide med konkrete mål på desse områda for å få betre fiskevelferd.

De må ha eit bevisst forhold til alle trinna i produksjonssyklusen, regelmessig vurdere status og heile tida gå inn med ulike forbetringstiltak for å sikre fiskevelferda. Til dømes gjeld det å velje lokalitetar med godt levemiljø for fisken. Eit anna tiltak kan vere rutinar for å sikre god brønnbåttransport.

Havforskingsinstituttet har i risikovurderingane sine for 2013 og 2016 skissert kva som er sannsynleg velferd for fisken basert på nivå av dødelegheit. Det kan vere nyttig å ta utgangspunkt i dette ved evalueringane de gjennomfører av akkumulert dødelegheit gjennom produksjonssyklusane. Dei beste oppdrettsverksemdene har greidd å kome under 5 % dødelegheit. Eit realistisk mål for akkumulerte dødstal per produksjonssyklus vil vere ein nyttig styringsindikator i forbetringssirkelen.

Akvakulturregelverket krev at de er budd på slike situasjonar. Denne førebuinga er beredskap. Beredskapsplanlegginga er ein viktig del av internkontrollen. Beredskap inneber at de skal handtere krisesituasjonar og redusere skade eller tap på materiell, dyr eller menneske. Denne rettleiaren handlar om beredskapsarbeid relatert til fisken, jf. Akvakulturdriftsforskrifta § 7, 2. og 3. ledd.

Kva utstyr må vere tilgjengeleg? Kven skal ha leiaransvar i situasjonen? Har de nok arbeidskraft tilgjengeleg? Korleis handtere eit bestemt tilfelle? Slike spørsmål må svarast opp i ein beredskapsplan.

Sentrale punkt som det er grunn til å omtale:

• handtering av større mengder sjuk fisk 
• handtering av større mengder fisk med alvorlege luseskadar •
• opptak og avliving av større mengder svimarar •
• masseavliving/nødslakting
• opptak av store mengder dødfisk 
• dødfiskhandtering/dødfiskkapasitet
• smittesikker transport
• svikt i transport i rørsystem – på oppdrettsanlegg (og i slakteriet)

Fortløpande uttak av sjuk fisk/svimarar er viktig med omsyn til smittehygiene og ikkje minst for fiskevelferd. Det er ikkje velferdsmessig forsvarleg at alvorleg sjuk og svekka fisk står i merdane over tid. Sjukdomsutbrot og/eller massedød med store mengder svimarar er noko som kan ramme alle oppdrettsanlegg. De må ha rutinar som fungerer for opptak av større mengder svimarar i beredskapssituasjonar. Det er behov for andre og meir effektive løysingar for opptak av svimarar i slike tilfelle enn i den daglege drifta. I tillegg er det nødvendig med rutinar for masseavliving av fisk. Det må kunne skje raskt og på forsvarleg smittehygienisk og velferdsmessig måte.

Erfaring viser at trening på beredskap er viktig for å få etablert beredskapsrutinar på ein god måte i organisasjonen. Med trening vil de også kunne avdekke områder med svikt eller potensiale for betring.

Beredskapen må stå i rimeleg forhold til kartlagt og kjent risiko. Store lokaliteter set ekstra store krav til planlegging av beredskapen. Planen skal bidra til god og effektiv handtering av krisesituasjonar. Regelmessig oppdatering av beredskapsplanen er heilt nødvendig.

Kapasitet

Vil omfanget av ei krise kunne krevje større ressursar enn det de sjølve rår over? Får de til dømes ei algeoppblomstring eller eit stort lusepåslag i området vil truleg fleire verksemder bli råka. Har de etablert eit reelt beredskapssamarbeid i området for slike situasjonar eller bygger de opp tiltak kvar for seg? Om de løyser ting på sistnemnde måten kan det då innebere konflikt ved at same løysinga ikkje er mogleg å gjennomføre for alle? Kven har førsteretten til det lokale slakteriet til dømes? Kor skal dei andre selskapa sende fisken? Og kven har ledig kapasitet til å ta seg av transporten? Kan det vere nødvendig med skriftlege avtalar med brønnbåtselskap, slakteri, avlivingsbåtar, destruksjonsbåtar, nabolokalitetar..? 

Tilgjengelege menneskelege ressursar

Ein del av kapasitetsproblema er også tilgangen på menneskelege ressursar. Krisesituasjonar krev sine folk, og det kan vere utfordrande og utmattande for dei faste tilsette å handtere krisa over lengre tid. Det vil ofte vere behov for fleire hender i slike situasjonar og det må verksemdene vere førebudd på. Kor finn de tak i folk?

Kommunikasjon

Kommunikasjon og informasjon er viktige område for alle organisasjonar, så vel i normale situasjonar som under kriser. I kriser vil det vere ekstra viktig at bodskap og kommunikasjonslinjer er tydelege. Svikt skuldast ofte manglar i så måte.

Roller, ansvar, kompetanse

I tillegg til klare kommunikasjonslinjer er det ekstra viktig i beredskapssituasjonar at ansvarsforhold og rollefordeling er tydeleg avklart. Det må vere klart for alle tilsette kva rolle dei har ved handtering av kriser. Som for andre delar av internkontrollen er det viktig at dei tilsette har fått medverka med kompetansen sin i beredskapsarbeidet.

Gode varslingsrutinar

Det er nyttig med skriftlege rutinar for varsling ved kritiske hendingar. Det vil medverke til rask varsling og at det skjer til dei rette fagfolka i verksemda. Rutinane må også omfatte pålagt varsling i tide til Mattilsynet, Fiskeridirektoratet, miljøvernmyndigheiter osv. Det er sentralt at den eller dei som oppdagar ei krise veit korleis dei skal sette i verk strakstiltak og varsle vidare for å kunne mobilisere dei rette ressursane for å handtere situasjonen.

Kva utstyr må vere tilgjengeleg? Kven skal ha leiaransvar i situasjonen? Har de nok arbeidskraft tilgjengeleg? Korleis handtere eit bestemt tilfelle? Slike spørsmål må svarast opp i ein beredskapsplan.

Sentrale punkt som det er grunn til å omtale:

• handtering av større mengder sjuk fisk 
• handtering av større mengder fisk med alvorlege luseskadar •
• opptak og avliving av større mengder svimarar •
• masseavliving/nødslakting
• opptak av store mengder dødfisk 
• dødfiskhandtering/dødfiskkapasitet
• smittesikker transport
• svikt i transport i rørsystem – på oppdrettsanlegg (og i slakteriet)

Fortløpande uttak av sjuk fisk/svimarar er viktig med omsyn til smittehygiene og ikkje minst for fiskevelferd. Det er ikkje velferdsmessig forsvarleg at alvorleg sjuk og svekka fisk står i merdane over tid. Sjukdomsutbrot og/eller massedød med store mengder svimarar er noko som kan ramme alle oppdrettsanlegg. De må ha rutinar som fungerer for opptak av større mengder svimarar i beredskapssituasjonar. Det er behov for andre og meir effektive løysingar for opptak av svimarar i slike tilfelle enn i den daglege drifta. I tillegg er det nødvendig med rutinar for masseavliving av fisk. Det må kunne skje raskt og på forsvarleg smittehygienisk og velferdsmessig måte.

Erfaring viser at trening på beredskap er viktig for å få etablert beredskapsrutinar på ein god måte i organisasjonen. Med trening vil de også kunne avdekke områder med svikt eller potensiale for betring.

Beredskapen må stå i rimeleg forhold til kartlagt og kjent risiko. Store lokaliteter set ekstra store krav til planlegging av beredskapen. Planen skal bidra til god og effektiv handtering av krisesituasjonar. Regelmessig oppdatering av beredskapsplanen er heilt nødvendig.

Kapasitet

Vil omfanget av ei krise kunne krevje større ressursar enn det de sjølve rår over? Får de til dømes ei algeoppblomstring eller eit stort lusepåslag i området vil truleg fleire verksemder bli råka. Har de etablert eit reelt beredskapssamarbeid i området for slike situasjonar eller bygger de opp tiltak kvar for seg? Om de løyser ting på sistnemnde måten kan det då innebere konflikt ved at same løysinga ikkje er mogleg å gjennomføre for alle? Kven har førsteretten til det lokale slakteriet til dømes? Kor skal dei andre selskapa sende fisken? Og kven har ledig kapasitet til å ta seg av transporten? Kan det vere nødvendig med skriftlege avtalar med brønnbåtselskap, slakteri, avlivingsbåtar, destruksjonsbåtar, nabolokalitetar..? 

Tilgjengelege menneskelege ressursar

Ein del av kapasitetsproblema er også tilgangen på menneskelege ressursar. Krisesituasjonar krev sine folk, og det kan vere utfordrande og utmattande for dei faste tilsette å handtere krisa over lengre tid. Det vil ofte vere behov for fleire hender i slike situasjonar og det må verksemdene vere førebudd på. Kor finn de tak i folk?

Kommunikasjon

Kommunikasjon og informasjon er viktige område for alle organisasjonar, så vel i normale situasjonar som under kriser. I kriser vil det vere ekstra viktig at bodskap og kommunikasjonslinjer er tydelege. Svikt skuldast ofte manglar i så måte.

Roller, ansvar, kompetanse

I tillegg til klare kommunikasjonslinjer er det ekstra viktig i beredskapssituasjonar at ansvarsforhold og rollefordeling er tydeleg avklart. Det må vere klart for alle tilsette kva rolle dei har ved handtering av kriser. Som for andre delar av internkontrollen er det viktig at dei tilsette har fått medverka med kompetansen sin i beredskapsarbeidet.

Gode varslingsrutinar

Det er nyttig med skriftlege rutinar for varsling ved kritiske hendingar. Det vil medverke til rask varsling og at det skjer til dei rette fagfolka i verksemda. Rutinane må også omfatte pålagt varsling i tide til Mattilsynet, Fiskeridirektoratet, miljøvernmyndigheiter osv. Det er sentralt at den eller dei som oppdagar ei krise veit korleis dei skal sette i verk strakstiltak og varsle vidare for å kunne mobilisere dei rette ressursane for å handtere situasjonen.